Facteurs organisationnels et humains - derniers contenus mis en ligne

Ce guide de l’ingénierie des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) a pour objectif de proposer aux acteurs de la sécurité industrielle des repères pour une approche plus structurée des FOH dans l’industrie. Il permet de mieux se représenter le champ des FOH (premier volet du guide) et, grâce aux outils qu’il propose (second volet), aide à définir des modalités d’intégration des FOH dans la politique sécurité de l’entreprise. En particulier, il précise ce que l’on entend par démarche FOH, liste les démarches FOH les plus courantes, les cartographies de manière simple, et fournit des fiches descriptives (annexe A). Il présente également une matrice d’analyse des capacités d’ingénierie FOH permettant de dresser un bilan de l’activité FOH passée, et de structurer un plan d’action d’ingénierie pour l’avenir.

Ce document rassemble et prolonge certains des questionnements issus de travaux de 8 projets de recherche dans le cadre du programme "Facteurs socioculturels de réussite du REX" de la Foncsi. Il est le résultat de la confrontation des réflexions des chercheurs avec l’expérience et l’expertise des participants à un groupe de travail s'étant réuni de 2011 à 2013. Il ne s’agit ni de considérations théoriques ni de bonnes pratiques, mais d’un recueil d’aide à la réflexion sur ses propres pratiques de REX. Les membres du groupe de travail, en combinant les constats faits par les chercheurs financés par la Foncsi, les enseignements de la littérature scientifique internationale, et leur propre expérience industrielle, ont cherché à formuler, sans prétendre à l’exhaustivité, une quarantaine de bonnes questions à se poser sur ses propres procédures et pratiques de retour d’expérience, de partage informel, de capitalisation des savoir-faire, d’apprentissage organisationnel.

Le présent guide s’adresse aux managers industriels en charge de la sécurité de systèmes présentant des risques majeurs. Il s’ancre dans une optique favorable à une distinction claire des outils d’évaluation de performances associées aux risques au poste de travail de ceux associés aux risques majeurs. Ce faisant, la démarche de réappropriation que nous suggérons se base dans un premier temps sur un éclairage élargi du rôle de l’évaluation des performances en gestion des risques majeurs. Puis, plus finement, nous nous intéresserons à contextualiser le rôle des indicateurs parmi une large gamme d’outils d’évaluation de performance ayant différentes forces et faiblesses.
Dans un second temps, la méthode SIPS (Systèmes d’Indicateurs de Performance Sécurité) est proposée avec l’objectif de structurer la manière dont les gestionnaires de la sécurité peuvent construire et sélectionner les indicateurs les plus aptes à servir leurs modèles et représentations de ce qu’est la sécurité.

Les Processus REX posent des difficultés de mises en œuvre (exigeant en ressources, difficultés d’adhésion des acteurs, difficultés à en tirer des enseignements…).

Ce guide INERIS propose un référentiel pour encourager les bonnes pratiques organisationnelles relatives au processus de retour d’expérience, et ainsi se préparer à l’inspection (dispositif du SGS).
Le guide se compose de trois chapitres :
- Le processus REX dans l'organisation
- Le REX proactif
- Le REX réactif

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat.
Il présente une synthèse des réflexions publiées abordant certains dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
• phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des causes profondes organisationnelles),
• gestion du processus de REX,
• dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
• dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
• dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
• formalisation des données du REX et la communication des enseignements du REX.

Le guide vise 3 types de changements organisationnels :

  • Changement d’exploitants
  • Centralisation / décentralisation de la fonction sécurité
  • Changement de personnes à des fonctions clés
  • Pour chaque type de changement, le guide propose des illustrations avec 3 études de cas, les leçons à en tirer, les idées reçues sur la thématique, un questionnement et des pistes pour interpréter les réponses en termes d’impact sur la sécurité.

    L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :

  • analyse du rapport d’analyse d’accident de l’exploitant,
  • établissement d’un bilan ou rapport d’enquête après accident,
  • sollicitation d’un expert, d’un laboratoire d’analyse,
  • participation à une enquête technique, administrative, ou judiciaire.
  • Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support à aux 4 activités cités ci-avant.
    Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclues du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.

    Le 27 mars 2003, une explosion a eu lieu dans un des ateliers d’encartouchage de dynamites sur le site de NITROCHIMIE S.A. à Billy-Berclau dans le Pas-de-Calais (62). Cet accident a causé le décès de 4 employés, a totalement détruit l’atelier et provoqué des dégâts importants sur les ateliers adjacents. Les effets dans l’environnement (habitations proches) ont été limités à quelques bris de vitres. L’incendie consécutif à l’explosion a été très vite maîtrisé. Enfin, aucun effet domino n’a été observé.

    A la demande du Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable (DPPR), l’INERIS a analysé cet accident. Le cahier des charges de l’intervention était de caractériser : la nature et les quantités de matières explosibles présentes, les conséquences de l’explosion dans la perspective d’une utilisation pour le retour d’expérience, de rechercher l’origine, les circonstances de l’accident, les causes profondes qu’elles relèvent d’aspects techniques ou org anisationnels. Il est à noter que les aspects organisationnels devaient être approfondis dans le cadre du système de gestion de la sécurité exigé par la Directive Seveso II. Enfin des recommandations techniques et organisationnelles étaient attendues.

    Le rapport ci-joint comporte un rapport cadre et 5 rapports annexes (pdf) qui portent sur:
    - Annexe 1 : la chronologie de l’accident,
    - Annexe 2 : l’examen de l’explosif mis en cause dans l’accident,
    - Annexe 3 : l’analyse des dommages observés,
    - Annexe 4 : la détermination de l’arbre des causes
    - Annexe 5 : l’analyse organisationnelle.

    Fondée sur les témoignages de terrain autant que sur une étude bibliographique, cette étude a eu pour intérêt de démontrer que l’intégration du FOH dans les pratiques quotidiennes ne se résume pas à importer tel quel des concepts et des outils existants dans d’autres secteurs : le développement d’une approche spécifique aux risques technologiques est indispensable.
    Les experts de l’Institut ont choisi de mener leur réflexion en opérant une comparaison avec deux autres secteurs, l’aviation et le nucléaire, où les questions de FOH ont été très tôt l’objet d’attention, à partir du début des années 1980.
    Comparer la situation des ICPE vis-à-vis du FOH à ces secteurs est d’autant plus riche d’enseignements que la gestion globale des risques n’est pas du tout organisée de la même façon dans l’aviation et dans le nucléaire. C’est notamment le cas au regard de la répartition des rôles (pouvoir de régulation, autorité de contrôle, capacité d’expertise), et au regard des technologies mises en œuvre (plus variées dans le cas des sites SEVESO).
    La gestion globale des risques s’est développée au rythme des accidents majeurs qui se sont produits. Dans le secteur de l’aviation et du nucléaire, le questionnement autour du rôle de l’action humaine et de l’organisation du travail dans la prévention des risques a émergé et s’est déployé quasi-exclusivement grâce au processus d’analyses d’accidents. Il s’agit des accidents de Ténérife (1977), du Mont Saint Odile (1992), de Linate (2001) et Uberligen (2002) pour l’aviation ; pour le nucléaire, la réflexion a démarré avec les catastrophes de Three Mile Island (1979) et de Tchernobyl (1986).
    Par contraste, dans les ICPE la démarche FOH n’a pas bénéficié de la dynamique des analyses d’accidents, qui ont pourtant contribué à structurer l’approche globale de la gestion des risques. Le FOH n’a pris son essor qu’au début des années 2000, sous l’influence des réflexions menées dans le domaine des risques professionnels. L’approche FOH, centrée sur la « fiabilité humaine », est principalement perçue comme un complément à l’étude des barrières techniques de sécurité exigée par la réglementation environnementale.

    L'objectif du présent document est de proposer une démarche s’inspirant de celle développée dans le rapport oméga 10 (démarche d'évaluation des barrières techniques de sécurité) appliquée aux barrières humaines de sécurité et d'évaluer leur performances. Les deux démarches présentent ainsi des similitudes utiles sur un plan pédagogique et leur application conjointe permet d'évaluer l'ensemble de l'architecture dédiée à la sécurité sur des installations industrielles. Ce rapport est la seconde version du document et a été rédigé sur la base du premier rapport oméga 20 daté de décembre 2006.