Le guide vise 3 types de changements organisationnels :
Pour chaque type de changement, le guide propose des illustrations avec 3 études de cas, les leçons à en tirer, les idées reçues sur la thématique, un questionnement et des pistes pour interpréter les réponses en termes d’impact sur la sécurité.
L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :
Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support à aux 4 activités cités ci-avant.
Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclues du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.
Le 27 mars 2003, une explosion a eu lieu dans un des ateliers d’encartouchage de dynamites sur le site de NITROCHIMIE S.A. à Billy-Berclau dans le Pas-de-Calais (62). Cet accident a causé le décès de 4 employés, a totalement détruit l’atelier et provoqué des dégâts importants sur les ateliers adjacents. Les effets dans l’environnement (habitations proches) ont été limités à quelques bris de vitres. L’incendie consécutif à l’explosion a été très vite maîtrisé. Enfin, aucun effet domino n’a été observé.
A la demande du Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable (DPPR), l’INERIS a analysé cet accident. Le cahier des charges de l’intervention était de caractériser : la nature et les quantités de matières explosibles présentes, les conséquences de l’explosion dans la perspective d’une utilisation pour le retour d’expérience, de rechercher l’origine, les circonstances de l’accident, les causes profondes qu’elles relèvent d’aspects techniques ou org anisationnels. Il est à noter que les aspects organisationnels devaient être approfondis dans le cadre du système de gestion de la sécurité exigé par la Directive Seveso II. Enfin des recommandations techniques et organisationnelles étaient attendues.
Le rapport ci-joint comporte un rapport cadre et 5 rapports annexes (pdf) qui portent sur:
- Annexe 1 : la chronologie de l’accident,
- Annexe 2 : l’examen de l’explosif mis en cause dans l’accident,
- Annexe 3 : l’analyse des dommages observés,
- Annexe 4 : la détermination de l’arbre des causes
- Annexe 5 : l’analyse organisationnelle.
Fondée sur les témoignages de terrain autant que sur une étude bibliographique, cette étude a eu pour intérêt de démontrer que l’intégration du FOH dans les pratiques quotidiennes ne se résume pas à importer tel quel des concepts et des outils existants dans d’autres secteurs : le développement d’une approche spécifique aux risques technologiques est indispensable.
Les experts de l’Institut ont choisi de mener leur réflexion en opérant une comparaison avec deux autres secteurs, l’aviation et le nucléaire, où les questions de FOH ont été très tôt l’objet d’attention, à partir du début des années 1980.
Comparer la situation des ICPE vis-à-vis du FOH à ces secteurs est d’autant plus riche d’enseignements que la gestion globale des risques n’est pas du tout organisée de la même façon dans l’aviation et dans le nucléaire. C’est notamment le cas au regard de la répartition des rôles (pouvoir de régulation, autorité de contrôle, capacité d’expertise), et au regard des technologies mises en œuvre (plus variées dans le cas des sites SEVESO).
La gestion globale des risques s’est développée au rythme des accidents majeurs qui se sont produits. Dans le secteur de l’aviation et du nucléaire, le questionnement autour du rôle de l’action humaine et de l’organisation du travail dans la prévention des risques a émergé et s’est déployé quasi-exclusivement grâce au processus d’analyses d’accidents. Il s’agit des accidents de Ténérife (1977), du Mont Saint Odile (1992), de Linate (2001) et Uberligen (2002) pour l’aviation ; pour le nucléaire, la réflexion a démarré avec les catastrophes de Three Mile Island (1979) et de Tchernobyl (1986).
Par contraste, dans les ICPE la démarche FOH n’a pas bénéficié de la dynamique des analyses d’accidents, qui ont pourtant contribué à structurer l’approche globale de la gestion des risques. Le FOH n’a pris son essor qu’au début des années 2000, sous l’influence des réflexions menées dans le domaine des risques professionnels. L’approche FOH, centrée sur la « fiabilité humaine », est principalement perçue comme un complément à l’étude des barrières techniques de sécurité exigée par la réglementation environnementale.
L'objectif du présent document est de proposer une démarche s’inspirant de celle développée dans le rapport oméga 10 (démarche d'évaluation des barrières techniques de sécurité) appliquée aux barrières humaines de sécurité et d'évaluer leur performances. Les deux démarches présentent ainsi des similitudes utiles sur un plan pédagogique et leur application conjointe permet d'évaluer l'ensemble de l'architecture dédiée à la sécurité sur des installations industrielles. Ce rapport est la seconde version du document et a été rédigé sur la base du premier rapport oméga 20 daté de décembre 2006.