Le REX FOH

Cette rubrique présente des contenus visant à favoriser l’apprentissage organisationnel et institutionnel en développant le REX FOH : encourager l’analyse approfondie des incidents et accidents afin d’identifier clairement les facteurs contributifs, techniques, organisationnels et humains.

Le 27 mars 2003, une explosion a eu lieu dans un des ateliers d’encartouchage de dynamites sur le site de NITROCHIMIE S.A. à Billy-Berclau dans le Pas-de-Calais (62). Cet accident a causé le décès de 4 employés, a totalement détruit l’atelier et provoqué des dégâts importants sur les ateliers adjacents. Les effets dans l’environnement (habitations proches) ont été limités à quelques bris de vitres. L’incendie consécutif à l’explosion a été très vite maîtrisé. Enfin, aucun effet domino n’a été observé.

A la demande du Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable (DPPR), l’INERIS a analysé cet accident. Le cahier des charges de l’intervention était de caractériser : la nature et les quantités de matières explosibles présentes, les conséquences de l’explosion dans la perspective d’une utilisation pour le retour d’expérience, de rechercher l’origine, les circonstances de l’accident, les causes profondes qu’elles relèvent d’aspects techniques ou org anisationnels. Il est à noter que les aspects organisationnels devaient être approfondis dans le cadre du système de gestion de la sécurité exigé par la Directive Seveso II. Enfin des recommandations techniques et organisationnelles étaient attendues.

Le rapport ci-joint comporte un rapport cadre et 5 rapports annexes (pdf) qui portent sur:
- Annexe 1 : la chronologie de l’accident,
- Annexe 2 : l’examen de l’explosif mis en cause dans l’accident,
- Annexe 3 : l’analyse des dommages observés,
- Annexe 4 : la détermination de l’arbre des causes
- Annexe 5 : l’analyse organisationnelle.

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat.
Il présente une synthèse des réflexions publiées abordant certains dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
• phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des causes profondes organisationnelles),
• gestion du processus de REX,
• dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
• dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
• dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
• formalisation des données du REX et la communication des enseignements du REX.

Les Processus REX posent des difficultés de mises en œuvre (exigeant en ressources, difficultés d’adhésion des acteurs, difficultés à en tirer des enseignements…).

Ce guide INERIS propose un référentiel pour encourager les bonnes pratiques organisationnelles relatives au processus de retour d’expérience, et ainsi se préparer à l’inspection (dispositif du SGS).
Le guide se compose de trois chapitres :
- Le processus REX dans l'organisation
- Le REX proactif
- Le REX réactif

L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :

  • analyse du rapport d’analyse d’accident de l’exploitant,
  • établissement d’un bilan ou rapport d’enquête après accident,
  • sollicitation d’un expert, d’un laboratoire d’analyse,
  • participation à une enquête technique, administrative, ou judiciaire.
  • Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support à aux 4 activités cités ci-avant.
    Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclues du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.

    Ce document rassemble et prolonge certains des questionnements issus de travaux de 8 projets de recherche dans le cadre du programme "Facteurs socioculturels de réussite du REX" de la Foncsi. Il est le résultat de la confrontation des réflexions des chercheurs avec l’expérience et l’expertise des participants à un groupe de travail s'étant réuni de 2011 à 2013. Il ne s’agit ni de considérations théoriques ni de bonnes pratiques, mais d’un recueil d’aide à la réflexion sur ses propres pratiques de REX. Les membres du groupe de travail, en combinant les constats faits par les chercheurs financés par la Foncsi, les enseignements de la littérature scientifique internationale, et leur propre expérience industrielle, ont cherché à formuler, sans prétendre à l’exhaustivité, une quarantaine de bonnes questions à se poser sur ses propres procédures et pratiques de retour d’expérience, de partage informel, de capitalisation des savoir-faire, d’apprentissage organisationnel.