Retour d’expérience - Analyses d'Accidents - derniers contenus mis en ligne

Le référentiel Ω3 publié par l'INERIS en 2011 précise aux responsables d’installations classées les points importants pour répondre aux exigences de l’arrêté du 4 octobre 2010, notamment en termes d'analyse du risque foudre et d'étude technique des protections contre la foudre. L'installation et la vérification des sytèmes de protection contre la foudre sont également abordées et le référentiel comprend aussi une synthèse de l’état des connaissances sur le phénomène foudre et une accidentologie.

La base MARS (Major Accident Reporting System), renommée eMARS, est opérée par le bureau des risques majeurs du centre commun de recherche à ISPRA (JRC: Joint Research Centre)

Elle contient plus de 600 rapports d'accidents majeurs survenus dans toute l'Union Européenne.

Seule une partie des données disponibles peut être consultée via Internet.

Utilisé pendant des décennies pour ses excellentes propriétés thermodynamiques et progressivement remplacé ces vingt dernières années, par les C.F.C. notamment (moins performants thermiquement mais non toxiques), l'ammoniac revient peu à peu au premier plan comme fluide calorifique. Les unités de réfrigération à l'ammoniac peuvent par exemple être utilisées dans l'entreposage frigorifique ou dans certains complexes sportifs (patinoire, etc.). Ces activités sont par nature souvent implantées dans ou à proximité du tissu urbain. Un environnement
souvent sensible, le parc installé des unités concernées et le redéveloppement de l'utilisation de l'ammoniac comme substitut potentiel des C.F.C. justifient pleinement la présente monographie.

En 2002, un complément a été apporté, pour réactualiser l'accidentologie. Le complément est accessible ici.

Les Processus REX posent des difficultés de mises en œuvre (exigeant en ressources, difficultés d’adhésion des acteurs, difficultés à en tirer des enseignements…).

Ce guide INERIS propose un référentiel pour encourager les bonnes pratiques organisationnelles relatives au processus de retour d’expérience, et ainsi se préparer à l’inspection (dispositif du SGS).
Le guide se compose de trois chapitres :
- Le processus REX dans l'organisation
- Le REX proactif
- Le REX réactif

L'objectif de ce document est de réaliser un bilan sur l'utilisation industrielle du peroxyde d'hydrogène, les dangers associés, son classement selon les différentes réglementations, les bonnes pratiques et notre retour d'expérience sur le domaine.

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration depuis 2002 entre INERIS et EDF R&D dans le cadre du groupe de travail ESReDA sur les enquêtes après accident.

Il présente une synthèse des réflexions et travaux qui ont été réalisés et publiés par le Groupe de Travail Enquêtes après Accident (GTEA) de l’ESReDA sur ses 8 années de fonctionnement.

En effet, encore récemment, en France et de par le monde, de nombreuses catastrophes industrielles ont frappé les opinions publiques, les instances politiques et les industriels. Beaucoup se sont interrogés sur les causes possibles de tels événements et sur les moyens de les prévenir.

L’enquête après accident ou post-événement est l’approche courante pour identifier les faits, leurs causes directes et leurs causes profondes, ainsi que pour définir et mettre en oeuvre des mesures correctives permettant de prévenir des événements similaires dans le futur.

Aussi, afin d’atteindre l’objectif d’améliorer la qualité des analyses d’accidents et par conséquent du retour d’expérience, le groupe de travail s’est attelé à travailler à deux niveaux :
- l’un, sociétal et institutionnel, sur le thème des enquêtes publiques d’accident ;
- l’autre, méthodologique et managérial, sur la conduite des enquêtes après accident.

Ce rapport s’appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser, formaliser les données et résultats au travers de trois ouvrages publiés et de l’organisation de deux séminaires ESReDA et en synthétise : les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, les recommandations et des suggestions pour l’action pour les principales parties prenantes.

Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat.
Il présente une synthèse des réflexions publiées abordant certains dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
• phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des causes profondes organisationnelles),
• gestion du processus de REX,
• dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
• dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
• dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
• formalisation des données du REX et la communication des enseignements du REX.

L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :

  • analyse du rapport d’analyse d’accident de l’exploitant,
  • établissement d’un bilan ou rapport d’enquête après accident,
  • sollicitation d’un expert, d’un laboratoire d’analyse,
  • participation à une enquête technique, administrative, ou judiciaire.
  • Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support à aux 4 activités cités ci-avant.
    Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclues du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.

    Le 27 mars 2003, une explosion a eu lieu dans un des ateliers d’encartouchage de dynamites sur le site de NITROCHIMIE S.A. à Billy-Berclau dans le Pas-de-Calais (62). Cet accident a causé le décès de 4 employés, a totalement détruit l’atelier et provoqué des dégâts importants sur les ateliers adjacents. Les effets dans l’environnement (habitations proches) ont été limités à quelques bris de vitres. L’incendie consécutif à l’explosion a été très vite maîtrisé. Enfin, aucun effet domino n’a été observé.

    A la demande du Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable (DPPR), l’INERIS a analysé cet accident. Le cahier des charges de l’intervention était de caractériser : la nature et les quantités de matières explosibles présentes, les conséquences de l’explosion dans la perspective d’une utilisation pour le retour d’expérience, de rechercher l’origine, les circonstances de l’accident, les causes profondes qu’elles relèvent d’aspects techniques ou org anisationnels. Il est à noter que les aspects organisationnels devaient être approfondis dans le cadre du système de gestion de la sécurité exigé par la Directive Seveso II. Enfin des recommandations techniques et organisationnelles étaient attendues.

    Le rapport ci-joint comporte un rapport cadre et 5 rapports annexes (pdf) qui portent sur:
    - Annexe 1 : la chronologie de l’accident,
    - Annexe 2 : l’examen de l’explosif mis en cause dans l’accident,
    - Annexe 3 : l’analyse des dommages observés,
    - Annexe 4 : la détermination de l’arbre des causes
    - Annexe 5 : l’analyse organisationnelle.

    Fondée sur les témoignages de terrain autant que sur une étude bibliographique, cette étude a eu pour intérêt de démontrer que l’intégration du FOH dans les pratiques quotidiennes ne se résume pas à importer tel quel des concepts et des outils existants dans d’autres secteurs : le développement d’une approche spécifique aux risques technologiques est indispensable.
    Les experts de l’Institut ont choisi de mener leur réflexion en opérant une comparaison avec deux autres secteurs, l’aviation et le nucléaire, où les questions de FOH ont été très tôt l’objet d’attention, à partir du début des années 1980.
    Comparer la situation des ICPE vis-à-vis du FOH à ces secteurs est d’autant plus riche d’enseignements que la gestion globale des risques n’est pas du tout organisée de la même façon dans l’aviation et dans le nucléaire. C’est notamment le cas au regard de la répartition des rôles (pouvoir de régulation, autorité de contrôle, capacité d’expertise), et au regard des technologies mises en œuvre (plus variées dans le cas des sites SEVESO).
    La gestion globale des risques s’est développée au rythme des accidents majeurs qui se sont produits. Dans le secteur de l’aviation et du nucléaire, le questionnement autour du rôle de l’action humaine et de l’organisation du travail dans la prévention des risques a émergé et s’est déployé quasi-exclusivement grâce au processus d’analyses d’accidents. Il s’agit des accidents de Ténérife (1977), du Mont Saint Odile (1992), de Linate (2001) et Uberligen (2002) pour l’aviation ; pour le nucléaire, la réflexion a démarré avec les catastrophes de Three Mile Island (1979) et de Tchernobyl (1986).
    Par contraste, dans les ICPE la démarche FOH n’a pas bénéficié de la dynamique des analyses d’accidents, qui ont pourtant contribué à structurer l’approche globale de la gestion des risques. Le FOH n’a pris son essor qu’au début des années 2000, sous l’influence des réflexions menées dans le domaine des risques professionnels. L’approche FOH, centrée sur la « fiabilité humaine », est principalement perçue comme un complément à l’étude des barrières techniques de sécurité exigée par la réglementation environnementale.