Le site ARIA (INVENTAIRE DES ACCIDENTS TECHNOLOGIQUES ET INDUSTRIELS) du BARPI (Bureau d’Analyse des Risques et Pollutions Industrielles) contient une base de donnée des accidents passés et un moteur de recherche qui permet d'extraire les accidents en fonction de critères comme le produit impliqué ou le domaine d'activité.
Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat.
Il présente une synthèse des réflexions publiées abordant certains dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
• phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des causes profondes organisationnelles),
• gestion du processus de REX,
• dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
• dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
• dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
• formalisation des données du REX et la communication des enseignements du REX.
Les Processus REX posent des difficultés de mises en œuvre (exigeant en ressources, difficultés d’adhésion des acteurs, difficultés à en tirer des enseignements…).
Ce guide INERIS propose un référentiel pour encourager les bonnes pratiques organisationnelles relatives au processus de retour d’expérience, et ainsi se préparer à l’inspection (dispositif du SGS).
Le guide se compose de trois chapitres :
- Le processus REX dans l'organisation
- Le REX proactif
- Le REX réactif
Ce rapport INERIS publié en 2003 présente le retour d'expérience d'un épisode pluvieux exceptionnel qui s'est produit le sud-est de la France les 8 et 9 septembre 2002 et qui a impacté plusieurs sites industriels. Les informations concernant les dommages aux équipements industriels et la gestion de crise ont été collectées lors d'entretiens avec les responsables des sites concernées et avec les autorités compétentes.
Cette analyse est complétée par quelques éléments concernant un accident, survenu trois mois plus tard, le 25 novembre 2002, à la raffinerie SAMIR de Mohammedia au Maroc et ayant pour origine une inondation également consécutive à une épisode pluvieux intense.
Ce document traite de la prévention des accidents « eau / métal en fusion » dans le domaine de la métallurgie, à partir du retour d’expérience relatif à ce sujet, .
En effet, des projections explosives, parfois très violentes, peuvent se produire lorsque du métal liquide vient au contact de l’eau de manière intempestive. Ce phénomène, considéré comme peu fréquent aujourd’hui, a pourtant eu lieu une trentaine de fois au cours de ces vingt-cinq dernières années.
Après une brève présentation des installations dans lesquelles peut se produire ce phénomène, nous détaillons la phénoménologie et de quelle manière l’énergie libérée peut être déterminée, puis nous présentons et analysons des guides de bonnes pratiques en matière de prévention de ce type d’accident qui ont été publiés en France et aussi à l’étranger. Enfin, une comparaison est effectuée entre les
recommandations préconisées par ces guides et l’organisation de certaines entreprises visitées pour l'occasion.
Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration depuis 2002 entre INERIS et EDF R&D dans le cadre du groupe de travail ESReDA sur les enquêtes après accident.
Il présente une synthèse des réflexions et travaux qui ont été réalisés et publiés par le Groupe de Travail Enquêtes après Accident (GTEA) de l’ESReDA sur ses 8 années de fonctionnement.
En effet, encore récemment, en France et de par le monde, de nombreuses catastrophes industrielles ont frappé les opinions publiques, les instances politiques et les industriels. Beaucoup se sont interrogés sur les causes possibles de tels événements et sur les moyens de les prévenir.
L’enquête après accident ou post-événement est l’approche courante pour identifier les faits, leurs causes directes et leurs causes profondes, ainsi que pour définir et mettre en oeuvre des mesures correctives permettant de prévenir des événements similaires dans le futur.
Aussi, afin d’atteindre l’objectif d’améliorer la qualité des analyses d’accidents et par conséquent du retour d’expérience, le groupe de travail s’est attelé à travailler à deux niveaux :
- l’un, sociétal et institutionnel, sur le thème des enquêtes publiques d’accident ;
- l’autre, méthodologique et managérial, sur la conduite des enquêtes après accident.
Ce rapport s’appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser, formaliser les données et résultats au travers de trois ouvrages publiés et de l’organisation de deux séminaires ESReDA et en synthétise : les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, les recommandations et des suggestions pour l’action pour les principales parties prenantes.