Enquêtes après accident


Le 27 mars 2003, une explosion a eu lieu dans un des ateliers d’encartouchage de dynamites sur le site de NITROCHIMIE S.A. à Billy-Berclau dans le Pas-de-Calais (62). Cet accident a causé le décès de 4 employés, a totalement détruit l’atelier et provoqué des dégâts importants sur les ateliers adjacents. Les effets dans l’environnement (habitations proches) ont été limités à quelques bris de vitres. L’incendie consécutif à l’explosion a été très vite maîtrisé. Enfin, aucun effet domino n’a été observé.

A la demande du Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable (DPPR), l’INERIS a analysé cet accident. Le cahier des charges de l’intervention était de caractériser : la nature et les quantités de matières explosibles présentes, les conséquences de l’explosion dans la perspective d’une utilisation pour le retour d’expérience, de rechercher l’origine, les circonstances de l’accident, les causes profondes qu’elles relèvent d’aspects techniques ou org anisationnels. Il est à noter que les aspects organisationnels devaient être approfondis dans le cadre du système de gestion de la sécurité exigé par la Directive Seveso II. Enfin des recommandations techniques et organisationnelles étaient attendues.

Le rapport ci-joint comporte un rapport cadre et 5 rapports annexes (pdf) qui portent sur:
- Annexe 1 : la chronologie de l’accident,
- Annexe 2 : l’examen de l’explosif mis en cause dans l’accident,
- Annexe 3 : l’analyse des dommages observés,
- Annexe 4 : la détermination de l’arbre des causes
- Annexe 5 : l’analyse organisationnelle.

Tôt le matin du 11 décembre 2005, plusieurs explosions ont eu lieu sur le site de stockage d'hydrocarbures de Buncefield, à Hemel Hampstead, dans le Hertfordshire (Grande-Bretagne). Au moins une des explosions a été de très grande ampleur. Un incendie a suivi, qui a détruit la majeur partie du site. Plus de 40 personnes ont été blessées, mais il n'y a eu aucun décès. Des dégâts très importants ont été causés aux bâtiments environnants (locaux commerciaux et habitations) et une grande étendue autour du site a été évacuée sur les recommandations des services de secours. L'incendie a duré pendant plusieurs jours, détruisant la majeure partie du site et produisant de grands nuages de fumée noire.
Une synthèse intitulée "Buncefield: Why did it happen?" de 2011 est accessible en suivant le lien ci-dessus.
Enquête post-accidentelle

      Le Health and Safety Executive (HSE) a coordonné une enquête avec l'Environment Agency (EA), dont les résultats sont décrits dans le rapport final daté de 2008, disponible en trois volumes :

Volume 1,
Volume 2a,
Volume 2b.

L’objectif de ce mémento technique est de donner à l’enquêteur ou l’analyste des éléments de référence (ou éléments de bonnes pratiques sans visée prescriptive) pour les 4 situations ou activités suivantes :

  • analyse du rapport d’analyse d’accident de l’exploitant,
  • établissement d’un bilan ou rapport d’enquête après accident,
  • sollicitation d’un expert, d’un laboratoire d’analyse,
  • participation à une enquête technique, administrative, ou judiciaire.
  • Les éléments de référence figurant dans ce document couvrent tout un ensemble d’investigations dont les champs et degré d’approfondissement dépendront essentiellement des enjeux et des conséquences liés à l’accident. Ce mémento technique vise ainsi à décrire des éléments clés des investigations associés à des principes d’action, d’analyse, d’analyse critique et des éléments pratiques pouvant servir de support à aux 4 activités cités ci-avant.
    Le mémento technique couvre uniquement les champs techniques de ces activités ou situations. Sont notamment exclues du champ les décisions administratives et la gestion des opérations de secours.

    Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration depuis 2002 entre INERIS et EDF R&D dans le cadre du groupe de travail ESReDA sur les enquêtes après accident.

    Il présente une synthèse des réflexions et travaux qui ont été réalisés et publiés par le Groupe de Travail Enquêtes après Accident (GTEA) de l’ESReDA sur ses 8 années de fonctionnement.

    En effet, encore récemment, en France et de par le monde, de nombreuses catastrophes industrielles ont frappé les opinions publiques, les instances politiques et les industriels. Beaucoup se sont interrogés sur les causes possibles de tels événements et sur les moyens de les prévenir.

    L’enquête après accident ou post-événement est l’approche courante pour identifier les faits, leurs causes directes et leurs causes profondes, ainsi que pour définir et mettre en oeuvre des mesures correctives permettant de prévenir des événements similaires dans le futur.

    Aussi, afin d’atteindre l’objectif d’améliorer la qualité des analyses d’accidents et par conséquent du retour d’expérience, le groupe de travail s’est attelé à travailler à deux niveaux :
    - l’un, sociétal et institutionnel, sur le thème des enquêtes publiques d’accident ;
    - l’autre, méthodologique et managérial, sur la conduite des enquêtes après accident.

    Ce rapport s’appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser, formaliser les données et résultats au travers de trois ouvrages publiés et de l’organisation de deux séminaires ESReDA et en synthétise : les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, les recommandations et des suggestions pour l’action pour les principales parties prenantes.