Incidents - Presque accidents - Signaux faibles


Ce rapport d’opération de l’INERIS pour le Ministère en charge de l'Ecologie résulte d’une étroite collaboration portant sur le retour d’expérience des accidents majeurs notamment dans leurs dimensions humaines, organisationnelles et sociétales, depuis 2002, entre l’INERIS et EDF R&D, et ce dans le cadre d’une convention de partenariat.
Il présente une synthèse des réflexions publiées abordant certains dysfonctionnements ou problématiques organisationnels du REX :
• phase d’analyse ou d’investigation (recherche et traitement des causes profondes organisationnelles),
• gestion du processus de REX,
• dimensions verticales et hiérarchiques des organisations,
• dimensions transversales, génériques et inter-organisationnelles,
• dimensions historiques avec les enjeux de mémorisation,
• formalisation des données du REX et la communication des enseignements du REX.